Telekardiyografi (Tele), hemen her sağlık kuruluşunda çekilebilen değerli bir tanı yöntemidir. Modern tanı yöntemlerinin bulunmasıyla önemi azalsa da kalp yetersizliği gibi bazı durumlarda çok değerli bilgiler sağlar. Çekim mesafesi Akciğer grafisinden farklıdır. Akciğer grafisi çekim mesafesi 1,2 metre iken, Telekardiyografi 1.8 metreden çekilir. Uygun bir telekardiyografi hasta ayakta iken ve hasta nefesini alıp tutarken çekilmelidir.
Doğumsal ve edinsel kalp hastalıklarının tanısında kalbin büyüklüğü, şekli, büyük damarların durumu ve akciğer damarlanması hakkında bilgi sahibi olmak gereklidir. Bu nedenle fizik muayeneden sonra genellikle elektrokardiyografi ve telekardiyografi gereklidir. Röntgen tüpü göğüse 180 cm uzakta iken postero-anterior çekilen filmlere telekardiyografi (tele) denir. Telekardiyografi çekilirken aşağıda belirtilen kurallara uyulmaması halinde yanlış değerlendirmelere yol açar.
Ayrıca yenidoğan ve süt çocuklarında, özellikle erkek çocuklarda timus hiperplazisi sık görüldüğünden, yanlışlıkla kardiyomegali şeklinde yorumlanabilir. Timus ilk yaş içinde büyük olup ön mediasteni ve kalbin önünü kapatarak, kalbi büyük gösterir veya kalp konturlarında anormal görünümlere yol açar. Süt çocuklarında üst mediastenin geniş oluşu, bu genişliğin kalp gölgesi gibi aşağıya devam etmesi, kalbin sağında veya solunda bir çentik görülmesi (yelken timus veya pelerin timus) timusu akla getirmelidir Klinik ve EKG bulguları kardiyomegali ile uyumsuz hastalarda sol yan grafi çekilerek, sadece ön mediasteni dolduran timusun görüntülenmesi ve kalbin büyük olmadığının gösterilmesi tanıyı koydurur.
TELEKARDİYOGRAFİ DEĞERLENDİRME
Telekardiyografi değerlendirirken aşağıdaki parametrelerin mutlaka belirlenmesi gerekir.
1. Kalite ve çekim tekniği,
2. Kalp büyüklüğü,
3. Kalp şekli ve konturları
4. Pulmoner konus,
5. Akciğer damarlanması
1. KALİTE VE ÇEKİM TEKNİĞİ
- Ortalama 180 cm uzaklıktan çekilmelidir. Daha yakından çekilen akciğer filmlerinde kalp gölgesi magnifikasyondan dolayı, olduğundan daha büyük görülür ve normal bir kalp büyüklüğü bile kardiyomegali olarak yorumlanabilir.
b. Film çekilirken hasta ayakta veya dikey konumda olmalıdır. Küçük çocuklar ve süt çocukları kollarından asılarak dikey konumda tutulmalıdır. Yatarak çekilen filmlerde tele mesafesinden film çekmek mümkün olmaz. Ayrıca ayakta iken büyük damarlarla asılı ve dikey duran kalp, hasta yatırılarak çekildiğinde yayılır ve kalp gölgesi olduğundan daha büyük görülür.
- Standartlar inspiriyuma göre yapıldığından, film hasta inspiriyumda iken çekilmelidir. Ekspiriyumda çekilen filmlerde diyafragma yukarıya doğru yer değiştirerek kalbi de yukarı kaldırıp yatay pozisyona getirir ve kalp gölgesini normalden büyük gösterir. Ayrıca toraks çapı da ekspiriyumda küçülmektedir. İlaveten ekspiriyumda çekilen filmlerde kalbin sol konturu düzleşir, damar gölgeleri birbirine yaklaşır ve akciğer stazlı gibi görülür. Çok derin inspiriyumda ise hilus damarları belirginleşir. Dört-beş yaşından küçük çocuklarda ise kooperasyon kurmak ve inspiriyumda iken film çekmek mümkün olmaz. Bu nedenle küçük çocuklarda film rastgele bir zamanda çekilerek inspiriyum veya ekspiriyumda oluşuna göre değerlendirilir. Bunun için diyafragma üzerindeki kostaların sayısına bakılır. Arka kostalar çocuklarda orta hattaki vertebradan kısmen yatay olarak çıkarken, ön kostalar orta hatta doğru 45? aşağı yönlenir ve kıkırdak dokusu nedeniyle tam orta hatta yani sternuma kadar ulaştığı görülemez Normal bir inspiriyum filminde diyafragma hizasının üzerinde 9-10 adet arka, 6 adet ön kosta ucu olmalıdır. Bu rakamların altında kosta sayılırsa film ekspiriyumda çekilmiştir. Kalp büyüklüğü bu durum dikkate alınarak değerlendirilmelidir, yani hafif kardiyomegali varsa normal kabul edilebilir.
- Penetrasyon = sertlik uygun olmalıdır. Çocuklarda göğüs duvarı çok ince olduğundan şua dozunu ayarlamak zordur. Normal dozda çekilen filmlerde sadece ilk 4 dorsal vertebra görülmeli, kalp gölgesi arkasında vertebra sınırları seçilememelidir. Sert filmlerde daha fazla vertebra görülür hatta kalp gölgesi arkasında vertebral kolon sınırları ve aralıkları rahatlıkla fark edilebilir. Böyle çekilmiş filmlerde akciğerdeki hafif patolojiler silinebilir. Akciğer vaskülaritesi (damarlanması) ise azalmış gibi görülür. Yumuşak filmlerde ise normal dokular bile seçilemez. Akciğer damarları daha belirgin ve damarlanma artmış gibi görülür.
- Simetrik çekim: Çocukları sabit tutmak zor olduğundan sağa sola dönerler ve çekilen filmler sıklıkla simetrik olmayabilir. Bu nedenle bir patolojiden şüphelenmeden önce filmin simetrik olup olmadığı araştırılmalıdır. Tam simetrik bir filmde trakea ve mediyasten orta hatta, klavikulalar simetrik olmalıdır. Simetrik çekilmeyen filmlerde mediyasten ve vertebra tam süperpoze olmaz, mediasten sağdan veya soldan dışarı taşar. Oblik çekimlerde kalp konfigürasyonu da anormal görülür, konturları doğru değerlendirmek mümkün olmaz. Vertebra ve mediasten tam süperpozedir ve trakeanın orta hatta olduğu izlenmektedir.
Ayrıca röntgen ışınları aşağıdan veya yukarıdan gelmemeli, tam göğsün ortasına 90o açı ile ortalanmalıdır. Bunu anlamak için ilk kostanın ön ucuna bakılır. Eğer ilk kostanın ön ucu 2-3. arka interkostal aralığa denk geliyorsa normal sayılır. Daha yukarıya geliyorsa apikal-lordotik çekilmiştir ve ön ile arka kostalar tam süperpoze olur.. Bu durumda pulmoner arterlerin ve kalp gölgesinin görünümü değişir. Apeks yukarı kalkmış gibi görülebilir.
Yukarıdaki özelliklere dikkat edilerek filmin çekiminin uygun olup olmadığı incelenir. Eğer çekimde uygunsuzluklar varsa ya çekim tekrar edilir veya bulgular elden geldiğince düzeltilerek dikkatle değerlendirilir. Tele değerlendirmede kalite ve çekim tekniği dışında aşağıdaki parametrelere de bakılmalıdır:
2. Kardiyotorasik oran = indeks (KTO): Kalp büyüklüğü yaş, vücut yapısı ve bir dereceye kadar cinsiyetle ilgilidir. Mediastenin ortasından dikey bir çizgi çekilir Kalbin en sağ ve en sol noktasından bu çizgiye birer dik çizilerek toplamları alınır. Bulunan değer, sağ diyafragmaya teğet olarak çizilen ve kostaların iç sınırlarına kadar uzanan toraks çapına bölünür. Bu rakam KTO’yu verir. Üç yaşından büyük çocuklar ve yetişkinlerde normal KTO’nun üst sınırı 0.50’dir. Yukarıda anlatılan koşullara uyularak çekilen grafilerde bu değerin üzeri kardiyomegali olarak kabul edilir. Yenidoğanlarda KTO üst sınırı 0.60-0.65, süt çocuklarında 0.55’tir (Küçük çocuklarda göğüs yan çapı daha dar, ayrıca diyafragma daha yukarıda ve kalp daha yatay yerleşimlidir). Tele mesafesinden çekilmeyen akciğer filmlerinde ve yatarak ve / veya ekspiriyumda çekilen filmlerde KTO normalden büyük çıkar. Ayrıca süt çocuklarında timus hiperplazisi olabilir ve kalbin önünü kapattığı için kalp büyükmüş izlenimi verebilir. Üst mediastenin geniş oluşu ve yan grafide sadece ön mediastenin dolu olması ve kardiyak muayenenin normal oluşu ile ayırıcı tanıya gidilebilir.
3. Kalp konturları ve konfigürasyonu: Telekardiyografide kalbin sağ üst konturunu vena kava superior ve çıkan aorta oluşturur Aort stenozunda poststenotik dilatasyona bağlı olarak çıkan aortanın genişlediği durumlarda veya total pulmoner venöz dönüş anomalilerinde vena kava superiorun genişlediği kardan adam görünümünde bu bölge genişleyebilir. Bazı siyanotik kalp hastalıklarında arkus aorta vertabranın solu yerine sağından inerek sağ üst bölgede belirginleşmeye yol açabilir. Buna sağ arkus aorta denir. Sağ alt konturu ise sağ atriyum oluşturur. Triküspid atrezisi, Ebstein anomalisi, triküspid stenoz ve yetersizliklerinde sağ atriyum genişlediği için sağ alt kontur genişler. Sağ ventrikül önde ve altta olduğu için ön-arka filmlerde görülmez. Kalbin diyafragma ile komşu olan alt kısmını sağ ventrikül oluşturur. Sağ ventrikül hipertrofilerinde kalp diyafragma üzerinde yükseldiği için kalbin apeksi yukarı kalkmış olur (Fallot tetralojisinde tahta pabuç görünümü.
Kalbin sol konturunu yukarıdan aşağıya sırası ile aort kavsi, pulmoner konus, sol atriyum appendiksi ve sol ventrikül oluşturur. Normal aort kavsi 8 yaş altı çocuklarda erişkinlerde olduğu gibi görülmez. Ancak aort dilatasyonlarında, aort anevrizmalarında ve aort koarktasyonunda normal olmayıp genişlediği zaman farkedilebilir. Pulmoner konusu ana pulmoner arter ve sol pulmoner arter oluşturur. Pulmoner konus düz olmalıdır, patolojik durumlarda çökük veya kabarık olabilir. Bu konu aşağıda ayrıntılı olarak anlatılacaktır.
Sol atriyum PA filmlerde görülmez. Çünkü arkada ve özofagusa komşudur. Ancak çok genişlediğinde, kalbin önüne doğru uzanan appendiksi de genişler ve indirekt olarak sol atriyum dilatasyonuna işaret eder. Ayrıca sol atriyum dilatasyonu, kalp gölgesinde çift dansite, kalbin sağ tarafında çift kontur oluşması, sol ana bronşun sol atriyum tarafından yukarı itilmesi nedeniyle düzleşmiş olması ile de tanınabilir. Sol ventrikül genişlemeleri kalbin sol alt kısmının genişlemesi ile tanınabilir. Aort yetersizliği, mitral yetersizliği, konjestif kalp yetersizliği gibi nedenlerle sol ventrikül genişleyebilir.
4. PULMONER KONUSUN DEĞERLENDİRİLMESİ:
Pulmoner konus çöküklüğü: Pulmoner artere az kan giden Fallot tetralojisi ve pulmoner atrezi gibi sağ-sol şantlı siyanotik kalp hastalıklarında pulmoner arterler gelişmemiştir ve sonuçta pulmoner konus çökük görülür
Pulmoner konus kabarıklığı: Bu kısmın genişlemeleri ise a) soldan sağa şantlı hastalıklarda (ASD,VSD, PDA) pulmoner artere fazla kan gittiğinden ve pulmoner basınç yükseldiğinden, b) pulmoner stenozda post-stenotik dilatasyona bağlı olarak idiopatik pulmoner arter dilatasyonunda (gençlerde, özellikle adolesan kızlarda görülür, zararsızdır) görülebilir.
5. Akciğer damarlanması
Vaskülaritesi: Subjektif bir bulgudur. Film kalitesi ve çekim tekniği ile çok etkilendiği gibi, kişiden kişiye değerlendirme de değişebilir. Yenidoğanlarda akciğer damarlanmasını belirlemek pek mümkün olmaz. Hiluslarda bronşlar ve pulmoner venler görülmez. Ancak pulmoner arterler görülür. Normal bir kişide akciğer sahasının 1/3 dış kısmında pulmoner damarlar görülemez. Pulmoner arter gölgeleri soldan sağa şantlı hastalıklarda (ASD, VSD, PDA) çok belirginleşir Ağır pulmoner hipertansiyon ve Eisenmenger sendromunda ise proksimal damarlar artmış basınç nedeniyle çok genişlemiş, distal damarlanma ise küçük pulmoner arter dalları vasküler dejenerasyona bağlı olarak tıkandığı için aksine azalmıştır. Bu görünüme budanmış ağaç manzarası da denir Akciğere az kan giden, pulmoner damarların gelişmediği siyanotik konjenital kalp hastalıklarında ise akciğer damarlanması çok azalmıştır. Örneğin Fallot tetralojisi ve pulmoner atrezi gibi hastalıklarda akciğer sahaları siyah olarak görülür.
Normalde görülmeyen pulmoner venler ancak akciğerlerde venöz staz olduğunda görülebilir. Akciğerin üst kısmından gelen venler geyik boynuzu gibi görülebilir. Pulmoner lenfatikler de normalde görülmezler. Yine akciğer stazında Kerley A ve B çizgileri görülebilirse de çocukluk çağında özellikle Kerley B çizgilerinin görülmesi nadirdir.
